Hồ sơ bệnh án và những điều bạn chưa biết về hồ sơ bệnh án

1. Khái niệm chung về hồ sơ bệnh án

Căn cứ vào khoản 1 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2024, hồ sơ bệnh án được pháp luật quy định là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Và mỗi một bệnh nhân chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám hay chữa bệnh tại cơ sở bệnh viện hay các đơn vị khám và chữa bệnh tương đương. Hồ sơ bệnh án là toàn bộ giấy tờ liên quan đến quá điều trị của bệnh nhân tại một cơ sở y tế xác định trong một khoảng thời gian nhất định; và mỗi loại giấy tờ lại bao chứa nội dung cũng như có tầm quan trọng riêng.

Hồ sơ bệnh án được ghi chép một cách đầy đủ, chính xác, có hệ thống theo trình tự thời gian cụ thể sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo có cơ hội đạt được kết quả tốt. Ngoài ra, nó còn có tác dụng trong việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm trong việc điều trị cho bệnh nhân cũng như khả năng của cán bộ nhân viên y tế tại cơ sở điều trị tương đương.

Mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu rõ và thực hiện tốt trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án cho người bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được ghi giấy hoặc in bản điện tử.

Xem thêm: Tìm hiểu về giấy khám sức khỏe cho người nước ngoài chuẩn

2. Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án dùng để phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh, đồng thời lưu trữ thông tin về diễn biến của bệnh nhân để từ đó dự đoán một số biến chứng. Hồ sơ bệnh án còn ghi lại quá trình điều trị một cách liên tục trong một khoảng thời gian nhằm rút ra được kinh nghiệm và tiến hành thay đổi phương pháp điều trị và phòng bệnh nếu cần thiết. Những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án còn tạo điều kiện cho người khám tiện theo dõi việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện. Ngoài việc có lợi cho bệnh nhân, hồ sơ bệnh án còn nắm giữ vai trò đánh giá tinh thần trách nhiệm trong công việc, chất lượng điều trị cũng như khả năng của các cán bộ y tế. Đồng thời, nó còn phục vụ mục đích theo dõi vấn đề hành chính và pháp lý.

2.2. Nguyên tắc chung đối với hồ sơ bệnh án

Mỗi bệnh viện, cơ sở y tế khác nhau sẽ có những riêng về việc trình bày hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, có một số quy tắc chung sau đây tất cả các nơi khám và chữa bệnh đều cần phải tuân theo trong việc sử dụng và ghi chép hồ sơ bệnh án.:

- Hồ sơ bệnh án cần phải hoàn thiện trong vòng 24 tiếng và đã có đủ thông tin về các xét nghiệm cần thiết đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu.

- Hồ sơ bệnh án cần được hoàn chỉnh trước 36 tiếng đối với bệnh nhân không thuộc diện cấp cứu.

- Tất cả các thông tin, tiêu đề trong hồ sơ bệnh án cần được ghi chép một cách hoàn chỉnh, chính xác, đặc biệt đối với họ và tên bệnh nhân, địa chỉ nhà, địa chỉ liên hệ bệnh nhân cùng với tên khoa điều trị.

- Cán bộ y tế chỉ ghi lại thông tin, quá trình điều trị chăm sóc, loại thuốc cung cấp cho bệnh nhân do chính bản thân người cán bộ ấy thực hiện. Ngoài ra, chỉ được sao chép những chỉ định về dùng thuốc và công việc điều trị của bác sĩ khi đã được ghi lại trong hồ sơ bệnh án.

- Cán bộ y tế cần phải ghi tất cả các thông số theo dõi của bệnh nhân vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, nếu có thể mô tả càng cụ thể, chi tiết càng tốt. Trong hồ sơ bệnh án cần chứa những thông tin hữu ích nhất để có lợi cho việc điều trị trong tương lai cho nên không ghi những câu nhận xét chung chung (như bình thường,...) mà chỉ ghi lại những so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân.

- Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc có bệnh nặng cần phải được theo dõi sát sao, có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục trong suốt 24 giờ đồng hồ.

- Trong hồ sơ bệnh án chỉ được viết tắt những chữ, kí hiệu phổ thông khi thật sự cần thiết, còn lại phải ghi đầy đủ câu cú đạt chuẩn ngữ pháp tiếng Việt.

- Đối với trường hợp bệnh nhân từ chối sự chăm sóc, cần phải ghi rõ lý do từ chối trong hồ sơ bệnh án. Bệnh nhân trước khi tiến hành mổ hay trải qua các thủ thuật nào đó đều cần giấy cam đoan có ghi rõ chữ ký, họ tên bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân.

3. Các loại giấy tờ cần phải có trong hồ sơ bệnh án

Các loại giấy tờ liên quan đến hồ sơ bệnh án gồm:

- Bệnh án của người bệnh.

- Những loại giấy tờ kèm theo:

+ Phiếu theo dõi chức năng sống của bệnh nhân do cán bộ y tế ghi lại.

+ Các phiếu theo dõi đặc biệt đối với trường hợp đặc biệt (bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân mổ,...).

+ Phiếu chăm sóc đối với bệnh nhân đang trong quá trình điều trị.

+ Phiếu truyền máu, truyền dịch cho bệnh nhân nếu cần thiết (đối với bệnh nhân mổ hoặc bệnh nhân sốt xuất huyết nặng,...).

+ Phiếu thử phản ứng thuốc của bệnh nhân.

+ Phiếu cam kết trong trường hợp người bệnh muốn tham gia quá trình phẫu thuật nào đó hoặc người bệnh từ chối hình thức chăm sóc nào đó.

+ Phiếu tổng hợp thuốc và dụng cụ tiêu hao trong quá trình điều trị.

+ Phiếu thanh toán viện phí đối với bệnh nhân sắp xuất viện.

+ Một số giấy tờ khác không liên quan đến việc điều dưỡng: Phiếu điều trị, các biên bản về hội chẩn, duyệt mổ, tổng kết 15 ngày điều trị hay báo cáo tử vong, giấy chuyển viện, xuất viện hay các phiếu xét nghiệm cận lâm sàng (máu, nước tiểu,...).

- Luật lệ về việc xếp và dán hồ sơ người bệnh trong hồ sơ bệnh án theo thứ tự dưới đây:

+ Đầu tiên là các giấy tờ hành chính.

+ Tiếp theo là các tài liệu của tuyến dưới nếu có.

+ Thứ ba là các kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh hay giải phẫu bệnh được sắp xếp theo trình tự trước dưới sau trên.

+ Thứ tư là phiếu theo dõi bệnh nhân.

+ Thứ năm là phiếu chăm sóc bệnh nhân.

+ Thứ sáu là các biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan,... nếu có.

+ Các tờ điều trị phải được đánh số trang dán theo thứ tự thời gian.

+ Các giấy tờ cần phải được đóng dấu giáp lai nhằm mục đích bảo quản hồ sơ.

Xem thêm: Giấy khám sức khỏe thẻ xanh và những thông tin quan trọng

4. Cách bảo quản hồ sơ bệnh án

- Các hồ sơ bệnh án đều cần được bảo quản một cách chu đáo. Đối với những hồ sơ bị hỏng, rách,... cần phải thực hiện sao chép hồ sơ thì phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.

- Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh án cần được bảo quản sạch sẽ, ngăn nắp, sắp xếp theo thứ tự để tránh bị thất lạc. Mỗi hồ sơ bệnh án cần được để trong cặp hồ sơ riêng có ghi rõ thông tin người bệnh bao gồm: họ tên, tuổi, số giường, buồng khoa đang nằm.

- Phải đảm bảo tính tuyệt mật, không được để người bệnh xem được hồ sơ bệnh án của mình và của người khác.

- Phải giữ bí mật về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và những tính cách riêng tư của người bệnh đang điều trị.

- Sau khi bệnh nhân làm thủ tục xuất viện, cần phải chuyển đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sang phòng kế hoạch tổng hợp và thực hiện lưu trữ.

Trên đây là một số thông tin cần thiết nhất work247.vn cung cấp về hồ sơ bệnh án mà mọi người cần biết. Hy vọng các bạn, đặc biệt là những cán bộ y tế mới vào nghề, có thể hiểu được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án và những giấy tờ liên quan.