Hướng dẫn viết mẫu đơn xin giám định sức khỏe chuẩn nhất

1. Hướng dẫn viết mẫu đơn xin giám định sức khỏe

1.1. Đơn xin giám định sức khỏe và những lưu ý bạn cần biết

Đơn xin giám định sức khỏe được sử dụng khi cá nhân gặp phải những tai nạn gây ảnh hưởng đến sức khỏe và có nguyện vọng xin giám định sức khỏe để được hưởng những quyền lợi và chế độ có liên quan. Chẳng hạn như người lao động trong quá trình làm việc gặp phải tai nạn lao động thì có quyền xin giám định sức khỏe để được hưởng chế độ theo Luật lao động và quy định của doanh nghiệp.

Đơn xin giám định sức khỏe cũng là căn cứ để cơ quan có thẩm quyền xem xét và cho phép việc giám định sức khỏe cho người cá nhân người viết đơn.

Xem thêm: Hướng dẫn làm giấy khám sức khỏe tại Bệnh viện Bưu điện

1.2. Cách viết Đơn xin giám định sức khỏe để hưởng chế độ lao động

1.2.1. Phần mở đầu đơn

Người viết cần tuân thủ đúng theo quy chuẩn viết một mẫu đơn hành chính công vụ. Đơn xin giám định sức khỏe phải được bắt đầu từ quốc hiệu và tiêu ngữ. Quốc hiệu được đánh máy in hoa toàn bộ. Quốc hiệu và tiêu ngữ đều được căn giữa dòng.

Dòng tiếp theo là đến địa điểm và ngày tháng viết đơn được viết lệch sang bên phải.

Tên đơn phải được viết riêng trong một dòng và viết to hơn: “ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE”.

Ngay bên dưới là phần mở ngoặc để giải thích nhanh lý do khám sức khỏe.

Trước khi đến phần địa chỉ nhận đơn, người viết cần phải nêu ra tên những văn bản pháp luật được căn cứ để làm Đơn xin giám định sức khỏe. Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà người viết đơn căn cứ vào những văn bản pháp luật khác nhau).

Ví dụ: trường hợp người lao động bị tai nạn trong quá trình làm việc tại công trường thì có thể căn cứ vào Bộ luật lao động năm 2024 và Luật an toàn, vệ sinh lao động năm 2024.

Sau đó là đến địa chỉ nhận đơn. Thông thường sẽ là các tổ chức y tế hoặc cơ quan chuyên môn trực thuộc Bộ Công an.

1.2.2. Phần nội dung đơn

Đầu tiên người viết Đơn xin giám định sức khỏe sẽ phải đưa ra những thông tin về bản thân mình. Cụ thể:

+ Họ tên

+ Ngày tháng năm sinh

+ Số chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân, nơi cấp và ngày cấp

+ Thông tin về địa chỉ thường trú và địa chỉ chỗ ở hiện tại

+ Số điện thoại khả dụng dùng để liên hệ khi cần thiết

Sau đó người viết đơn cần nêu rõ hoàn cảnh và lý do vì sao lại có nguyện vọng được giám định sức khỏe.

Kế tiếp người viết đơn cần trích lại những điều khoản, điều lệ trong các văn bản pháp luật được sử dụng để làm căn cứ tham khảo khi viết đơn.

Ví dụ:

Là: người lao động bị tai nạn lao động trong quá trình làm việc tại công trường.

Nay tôi xin trình bày lại sự việc như sau:...(Trình bày về hoàn cảnh, lý do dẫn đến tai nạn và lý do làm đơn).

Căn cứ quyết định tại Điểm… Khoản… Luật/ Bộ luật/ Nghị định… như sau:

“...” (Phần này người viết đơn cần trích rõ những điều khoản dùng làm căn cứ để viết đơn).

Tôi nhận thấy bản thân có quyền đề nghị Quý cơ quan tổ chức giám định sức khỏe cho tôi để tôi lấy đó làm căn cứ thực hiện quyền …..… của mình theo các quy định của pháp luật.

1.2.3. Phần kết thúc đơn

Người viết cần nêu rõ nguyện vọng được giám định sức khỏe vào thời gian nào. Do Đơn xin giám định sức khỏe là một văn bản có tính chất pháp lý nên người viết đơn cũng phải cam kết chịu trách nhiệm về những thông tin trong đơn.

Cuối cùng là ký và ghi rõ họ tên của người viết đơn.

Ví dụ:

“Vì lý do trên tôi làm đơn này để đề nghị Quý cơ quan tạo điều kiện để tổ chức giám định sức khỏe cho tôi vào ngày 28/09/2024 trong thời gian sớm nhất.

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu ở trên là hoàn toàn đúng sự thật và sẽ chịu mọi trách nhiệm về những thông tin này.”

1.3. Đơn xin giám định sức khỏe để hưởng chế độ bảo hiểm

Đây là một trường hợp khác khi mà Đơn xin giám định sức khỏe được cá nhân sử dụng khi xin giám định sức khỏe để được hưởng chế độ BHXH.

Người viết cũng cần tuân thủ theo đúng các quy định về quy chuẩn viết đơn. Cụ thể mẫu đơn này đã được quy định kèm theo quy định của Bộ quốc phòng tại mẫu đơn số 14–HBQP.

Trong đó người viết đơn cũng cần cung cấp đầy đủ các thông tin cá nhân như: Họ tên, Ngày sinh, Giới tính; Số sổ BHXH/ Sổ định danh; Số Chứng minh thư/ Căn cước công dân, nơi cấp, ngày cấp; Tên đơn vị công tác; Địa chỉ thường trú; Số điện thoại dùng để liên hệ khi cần.

Sau đó người viết đơn cần đánh dấu tích vào những lựa chọn phù hợp với hoàn cảnh cạnh của bản thân trong số các lựa chọn sau đây:

+ Giới thiệu giám định do tai nạn lao động lần đầu

+ Giới thiệu giám định tai nạn lao động tái phát

+ Giới thiệu giám định do bệnh nghề nghiệp lần đầu

+ Giới thiệu giám định do bệnh nghề nghiệp tái phát

+ Giới thiệu giám định tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tổng hợp

+ Xác nhận hồ sơ và giấy tờ tùy thân không khớp nhau về họ, tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh

+ Trợ cấp BHXH một lần

+ Trợ cấp BHXH một lần khi đủ điều kiện nghỉ hưu

+ Trợ cấp BHXH một lần ra nước ngoài định cư

+ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng

+ Nộp một lần cho những tháng còn thiếu để hưởng chế độ hưu trí

+ Nộp một lần cho những tháng còn thiếu để hưởng chế độ trợ cấp tuất hàng tháng

+ Nộp lại số tiền trợ cấp BHXH đã nhận (nếu có)

+ Nhận lương hưu đối với trường hợp chấp hành xong hình phạt tù

+ Hủy quyết định hưởng BHXH

Sau khi chọn đúng đề mục bên trên tiếp theo người viết cần nêu lý do ở bên dưới.

+ Nếu xuất cảnh thì phải ghi rõ thời gian sẽ xuất cảnh

+ Nếu phải chịu án tù thì cần ghi rõ thời gian chấp hành án tù và kèm theo bản sao quyết định đã chấp hành xong hình phạt tù giam của Tòa án

+ Trường hợp cần sửa thông tin cá nhân trong giấy tờ thì cần ghi rõ phần thông tin không khớp và xuất trình các giấy tờ chứng minh liên quan

Người viết đơn cũng cần cam đoan sẽ chịu trách nhiệm về những thông tin và đề nghị trong Đơn xin giám định sức khỏe.

Cuối cùng là người viết ký tên và xin xác nhận của lãnh đạo hoặc thủ trưởng đơn vị công tác.

2. Quy định về hồ sơ đối với các trường hợp giám định sức khỏe lần đầu

2.1. Trường hợp giám định sức khỏe do tai nạn lao động

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động hoặc Giấy đề nghị khám giám định

+ Giấy chứng nhận thương tích

+ Biên bản điều tra tai nạn lao động

+ Giấy ra viện, trong trường hợp không điều trị nội hoặc ngoại trú thì cần có những giấy tờ về khám và điều trị thương tật

+ Các giấy tờ tùy thân

2.2. Trường hợp giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp

+  Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động hoặc Giấy đề nghị khám giám định

+ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp

+ Tóm tắt hồ sơ bệnh án (nếu có)

+ Các giấy tờ tùy thân

Xem thêm: Giấy khám sức khỏe thẻ xanh và những thông tin quan trọng 

2.3. Trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí

+  Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động hoặc Giấy đề nghị khám giám định

+ Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

 + Một trong số các giấy tờ trong Hồ sơ giám định sức khỏe do tai nạn lao động

2.4. Trường hợp giám định để thực hiện chế độ tử tuất

+ Giấy đề nghị khám giám định

+ Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

+ Một trong số các giấy tờ trong Hồ sơ giám định sức khỏe do tai nạn lao động

2.4.  Trường hợp giám định để hưởng BHXH một lần

+ Giấy đề nghị khám giám định

+  Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

+  Một trong số các giấy tờ trong Hồ sơ giám định sức khỏe do tai nạn lao động

Trên đây là mẫu Đơn xin giám định sức khỏe được sử dụng khi cá nhân có nguyện vọng được cơ quan có thẩm quyền giám định sức khỏe để được hưởng những quyền lợi và chế độ nhất định. Hy vọng những chia sẻ trong bài viết của work247.vn sẽ hữu ích với bạn đọc.